Novità 2019: le mutazioni C-KIT del mastocitoma

A partire da Gennaio 2019 il laboratorio MYLAV sarà in grado di eseguire un pannello esteso per valutare le mutazioni del gene c-Kit, che include nuove possibili sedi di mutazione. Abbiamo chiesto ai nostri consulenti Laura Marconato e Luca Aresu, di spiegarci come sfruttare questo test in oncologia.

Quando richiedere l’esame mutazionale?

L’esame mutazionale del gene c-Kit, nel cane con mastocitoma a localizzazione dermica o sottocutanea, può essere richiesto sia per avere un parametro prognostico (che va ad unirsi al grado istologico e allo stadio clinico), sia per guidarci nella scelta della terapia medica, laddove questa sia indicata.

KIT è un recettore tirosin-chinasico? c-Kit allora cos'é?

I recettori tirosin-chinasici, tra cui KIT, sono una famiglia di proteine recettoriali che si attivano dopo legame con un fattore di crescita, e sono in grado di regolare la crescita, la differenziazione e la morte cellulare. Per c-Kit si intende il gene che codifica per la proteina KIT. 

Cosa succede se il relativo gene c-Kit è mutato?

Se c-Kit è mutato, il recettore KIT non necessita del fattore di crescita per attivarsi, ma rimane costantemente in tale forma con conseguente crescita cellulare incontrollata. Nel cane, il gene c-Kit gioca un ruolo eziopatogenetico importante nel mastocitoma, e la mutazione in uno o più esoni comporta la presenza di un segnale aberrante con crescita incontrollata dei mastociti.

La prima mutazione ad essere stata identificata è la duplicazione interna a tandem (ITD) che interessa il dominio iuxta-membranario di KIT (codificato dall’esone 11), la quale determina un’attivazione costitutiva del recettore in assenza di ligando. I MCT dermici presentano nel 9-30% dei casi una ITD, soprattutto se di alto grado e con tendenza a metastatizzare. Tuttavia, è ampiamente documentata in letteratura la presenza di mutazioni anche in mastocitomi di basso grado istologico. Più recentemente sono state identificate mutazioni puntiformi attivanti e ITD in corrispondenza del dominio extracellulare a livello di esoni 8 e 9. Altri esoni, tra cui 14 e 17, sono invece raramente mutati.

Sebbene la letteratura non riporti la presenza di mutazioni ITD sull’esone 11 nei mastocitomi sottocutanei, da dati preliminari si evince invece che è presente una ITD sull’esone 8.

L’esame mutazionale può darci indicazioni prognostiche?

La presenza di mutazioni (soprattutto ITD) a carico di alcuni esoni di c-Kit è stata associata ad una prognosi peggiore, da intendersi come maggior rischio di recidiva locale e di morte. Sebbene la presenza di mutazioni a carico di c-Kit si associ significativamente al pattern immunoistochimico III KIT, molti mastocitomi possono mostrare espressione aberrante della proteina KIT (pattern III), senza però che vi sia la mutazione.

Come si utilizza l’esame mutazionale per la scelta terapeutica?

L’evidenza che le mutazioni di c-Kit giochino un ruolo importante nell’eziopatogenesi del mastocitoma canino, pone le basi per l’utilizzo a scopo terapeutico degli inibitori tirosin-chinasici. Masitinib è un inibitore tirosin-chinasico che in uno studio prospettico, randomizzato, controllato da placebo (trial clinico di fase 3) migliorava il tempo alla progressione in cani con mastocitoma recidivante o non operabile di grado 2 o 3 di Patnaik, soprattutto se utilizzato come farmaco di prima linea. Il farmaco è in grado di inibire anche altri recettori (PDGF e FGFR3).

Secondo le direttive EMA (European Medicines Agency-Europa): Masitinib treatment should only be used in dogs with non-resectable mast cell tumours, which express the mutated c-kit tyrosine kinase receptor. The presence of a mutated tyrosine kinase c-kit receptor must be confirmed prior to treatment.

Pertanto l’utilizzo di Masitinib è indicato solo se la mutazione ITD è confermata.

Toceranib è un inibitore tirosin-chinasico multitarget (KIT, VEGFR2, PDGFRb) che ha mostrato efficacia (tasso di risposta 37.2%) in regime adiuvante nei confronti di MCT di grado 2 e 3 di Patnaik recidivanti. I cani in cui era presente una mutazione rispondevano meglio, generalmente entro 3 mesi dall’inizio della terapia. In particolare, nei mutati versus wild type (non mutati), il tasso di risposta era di 69% vs 37%. Inizialmente, toceranib è stato somministrato al dosaggio di 3.25 mg/kg a giorni alterni. Più recentemente è stato documentato che un dosaggio pari a 2.4 mg/kg è parimente efficace, ma con minore tossicità sistemica.

Secondo le direttive EMA (European Medicines Agency-Europa): Toceranib induces cell cycle arrest and subsequent apoptosis in tumour cell lines expressing activating mutations in the split kinase RTK, c-Kit. Dogs carrying wild-type c-kit and dogs carrying mutated c-kit responded significantly better to treatment as compared to placebo.

Pertanto, Toceranib può dare risposte oggettive anche in cani con mastocitomi wild-type, interagendo con recettori diversi da KIT. Putroppo, oggi non è possibile prevedere a priori se il cane con mastocitoma wild-type risponderà o meno alla terapia con Toceranib.

Infine, non è certo il ruolo di questi farmaci (sia Masitinib sia Toceranib) nel regime adiuvante (malattia microscopica); in un unico studio retrospettivo, masitinib determinava una sopravvivenza inferiore rispetto alla chemioterapia tradizionale in cani con mastocitoma ridotto chirurgicamente.

Laura Marconato & Luca Aresu, consulenti MYLAV